FORMULAIRE D'INSCRIPTION

Madame Mademoiselle Monsieur
Nom
Prénom
Adresse

 
Code postal
Ville
Pays
  
Adresse @mail

désire devenir "membre bienfaiteur" de l'association "Littoralement Propre" pour une durée d'un an à réception de la cotisation et joint un chèque de :
Cocher le montant souhaité (minimum 8 €) :

8 € 16 € 31 € Autre (préciser) €

libellé à l'ordre de "Littoralement Propre".

Oui je souhaite être informé par courrier électronique des différentes manifestations organisées par l'association (opérations de nettoyage, expositions d'oeuvres...)

Formulaire à imprimer et à envoyer avec le chèque joint à l'adresse suivante :
Association Littoralement Propre
La jetée fresnel
Chemin de la mer
14113 Cricqueboeuf



Date :
__/__/____
Signature :